</ iframe > </noscript> <!-- End Google Tag Manager(noscript) --> <div nf-menu-institucional="localMenuData"></div> <div class=""> <div class="container-fluid padding-bottom-double padding-top-double"> <div class="container" id="contact-section"> <ol itemprop="breadcrumb" class="breadcrumb"><li itemscope itemtype="http://data-vocabulary.org/Breadcrumb"> <a itemprop="url" href="/"> <span itemprop="title">Inicio</span> </a> </li><li class="active"> <span>Formulario de Contacto</span> </li></ol> <div class="row padding-bottom"> <h1 class="text-brand-primary"> <strong>Contacto</strong> </h1> <div class="text-gray-darker"><p>Valoramos la comunicación y nos interesa lo que quieras decirnos. </p></div> </div> <div class="col-md-5 panel padding-left-double padding-right-double padding-top padding-bottom"> <div id="divFormContacto"> <form id="ContactDataModel" method="post" role="form" nf-validation nf-block-ui action="" class="ContactDataModel"> <input name="__RequestVerificationToken" type="hidden" value="8FeCdEsoIx7AOKqzHGA6Xn9pNfI5u26sudaoJWSW5UAW9RpZDYJlsT3Sj-FPPfNo8Z5YP0ppQs0GVs3Mhoab_8APMl8U9xFXfYWjcJK01pg1" /> <div class="form-body"> <div class="row"> <div class="col-md-6 form-group"> <label for="Nombre" class="control-label text-gray-darkest">Nombre</label> <input type="text" class="form-control" name="Nombre" v-model="Nombre" id="Nombre" data-fv-field="Nombre" placeholder="Ingrese Nombre" data-fv-notempty="true" data-fv-stringlength="true" data-fv-stringlength-max="100" data-fv-stringlength-message="Por favor ingresá como máximo 100 caracteres." /> </div> <div class="col-sm-6 form-group"> <label for="Apellido" class="control-label text-gray-darkest">Apellido</label> <input type="text" class="form-control" placeholder="Ingrese Apellido" name="Apellido" id="Apellido" data-fv-notempty="true" data-fv-stringlength="true" data-fv-stringlength-max="100" data-fv-stringlength-message="Por favor ingresá como máximo 100 caracteres." /> </div> </div> <div class="row"> <label class="control-label"> Tipo y Número de Documento </label> </div> <div class="row"> <div class="col-md-4"> <div class="form-group"><select name="DocumentType" class="form-control" data-fv-notempty="true"><option value="DNI">DNI</option><option value="LE">LE</option><option value="LC">LC</option></select></div> </div> <div class="col-md-8 form-group"> <input class="form-control" type="number" name="NumeroDocumento" id="NumeroDocumento" placeholder="Ingrese número de documento" data-fv-notempty="true" data-fv-stringlength="true" data-fv-stringlength-max="9" data-fv-stringlength-message="Por favor ingresá como máximo 9 caracteres." data-fv-regexp="true" data-fv-regexp-regexp="^[0-9.-]+$" data-fv-regexp-message="El Nro Documento solamente puede contener números." /> </div> </div> <div class="row"> <div class="col-md-4 form-group"> <div class="form-group margin-none"> <label for="code" class="control-label">Característica</label> <div class="input-group"> <span class="input-group-addon">0</span> <input type="text" class="form-control" id="code" name="code" data-fv-notempty="true" data-fv-stringlength="true" data-fv-stringlength-min="2" data-fv-stringlength-max="4" data-fv-stringlength-message="Por favor ingresá un característica válida" data-fv-numeric="true" data-fv-numeric-message="Por favor ingresá solo numeros" data-fv-field="code"> </div> </div> </div> <div class="col-md-8 form-group"> <div class="form-group"> <label for="phone" class="control-label">Número de teléfono</label> <input type="text" class="form-control" id="phone" name="phone" data-fv-notempty="true" data-fv-callback="true" data-fv-callback-message="Por favor ingresá un número de teléfono válido" data-fv-callback-callback="__validatePhone" data-fv-numeric="true" data-fv-numeric-message="Por favor ingresá solo numeros" data-fv-field="phone"> </div> <input type="text" name="Telefono" value="" hidden /> </div> </div> <div class="form-group"> <label for="Email" 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nf-recaptcha-lang="es-AR"></div> </div> <div class="col-md-12 form-group text-center"> <button type="submit" id="btnEnviar" class="btn btn-primary">Enviar</button> </div> </div> </form> </div> <br /> <br /> <div id="sendOk" class="alert alert-success hidden margin-base-top"> <strong>Tu consulta fue enviada correctamente, en breve te contactaremos.</strong> </div> <div id="sendError" class="alert alert-danger hidden margin-base-top"> <strong>Hubo un error al enviar tu solicitud.</strong> Por favor, intentalo nuevamente. Muchas gracias. </div> </div> <div class="col-md-6 col-md-offset-1 padding-bottom"> <h3 class="text-gray-darkest"> <strong>Ahora podés seguirnos por nuestras redes sociales</strong> </h3> <div class="row text-center padding-top"> <a class="padding-half col-md-2 col-lg-2 col-xs-2 col-sm-2 col-md-offset-1 col-lg-offset-1 col-xs-offset-1 col-sm-offset-1" href="http://www.facebook.com/PrevencionSaludOficial" target="_blank" rel="nofollow"> <img nf-lazy-img nf-lazy-img-src="https://corporate-site-content.gruposancorseguros.com/PS/Content/FWIcon2.svg" alt="Facebook"> </a> <a class="padding-half col-md-2 col-lg-2 col-xs-2 col-sm-2" href="http://instagram.com/PrevencionSaludOficial" target="_blank" rel="nofollow"> <img nf-lazy-img nf-lazy-img-src="https://corporate-site-content.gruposancorseguros.com/PS/Content/IGIcon2.svg" alt="Instagram"> </a> <a class="padding-half col-md-2 col-lg-2 col-xs-2 col-sm-2" href="https://www.youtube.com/user/CanalPrevencionSalud?sub_confirmation=1" target="_blank" rel="nofollow"> <img nf-lazy-img nf-lazy-img-src="https://corporate-site-content.gruposancorseguros.com/PS/Content/YTIcon2.svg" alt="Youtube"> </a> <a class="padding-half col-md-2 col-lg-2 col-xs-2 col-sm-2" href="http://www.linkedin.com/company/prevenci%C3%B3n-salud" target="_blank" rel="nofollow"> <img nf-lazy-img nf-lazy-img-src="https://corporate-site-content.gruposancorseguros.com/PS/Content/LKIcon2.svg" alt="LinkedIn"> </a> </div> </div> </div> </div> < <script type="module"> NFI({ restConfig: { type: 'remote', searchBox: true, propId: 'text', propText: 'text', placeholder: 'Ingrese CP o Nombre de localidad', multiple: false, maximumSelectionSize: 3, minimumInputLength: 3, language: 'es' }, nombre: null }, "#ContactDataModel"); 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Órgano de control | 0800 222 SALUD (72583) | <a class="text-white" href="https://www.sssalud.gob.ar/" target="_blank" title="Superintendencia de Servicios de Salud">www.sssalud.gob.ar</a> | N° de Inscripción RNEMP: 1679 </p> <p>Defensa de las y los Consumidores - Para reclamos - <a class="text-white" href="https://www.argentina.gob.ar/produccion/defensadelconsumidor/formulario " target="_blank">Ingrese aquí</a></p> </div> </div> <div class="row "> <div class="col-md-offset-3 col-md-3 col-xs-12 "> <div class="text-white text-md-left text-left-md"> <span><strong>SERVICIOS DE PRESTACIÓN</strong></span> <ul class="list-unstyled text-white"> <li> <a class="btn-link btn-sm text-white" href="/planes"> Planes de medicina prepaga </a> </li> <li> <a class="btn-link btn-sm text-white" href="/cartilla-medica"> Cartilla Medica </a> </li> <li> <a class="btn-link btn-sm text-white" href="https://cotizador.prevencionsalud.com.ar"> Quiero Afiliarme </a> </li> <li> <a class="btn-link btn-sm text-white" href="https://misaludonline.prevencionsalud.com.ar"> Mi salud online </a> </li> <li> <a class="btn-link btn-sm text-white" href="/telefonos-numeros-utiles"> Números útiles </a> </li> </ul> </div> </div> <div class="col-md-3 col-xs-12 "> <div class="text-white text-left-xs text-left-md"> <span><strong>LEGALES</strong></span> <ul class="list-unstyled text-white"> <li> <a class="btn-link btn-sm text-white" href="https://www.prevencionsalud.com.ar/politicas-privacidad" target="_blank"> Políticas de privacidad </a> </li> <li> <a class="btn-link btn-sm text-white" href='#' data-toggle='modal' data-target='#modalArrepentimiento'> Solicitud de baja </a> </li> <li> <a class="btn-link btn-sm text-white" href="https://misaludonline.prevencionsalud.com.ar/Account/Unsubscribe" target="_blank"> Botón de arrepentimiento </a> </li> <li> <a class="btn-link btn-sm text-white" href="https://corporate-site-content.gruposancorseguros.com/PS/Content/Manual_Cliente_Firma_Electronica.pdf" target="_blank" id="botonInstructivoFirma"> Inst. de firma electrónica </a> </li> </ul> </div> </div> </div> </div> </div> <section id="modalArrepentimiento" class="modal text-left"> <div class="modal-dialog"> <div class="modal-content"> <div class="modal-body"> <div class="container-fluid"> <button type="button" class="close" data-dismiss="modal" aria-hidden="true">×</button> <div id="request" n-visible="showCompleteForm"> <form id="requestRepentance" nf-validation nf-block-ui nf-validation-lang="es-AR"> <div class="row margin-left margin-right margin-top"> <div class="col-md-12"> <h4 class="modal-title text-center">Formulario de Arrepentimiento del Servicio de Medicina Prepaga</h4> <p class="margin-bottom text-justify">Para realizar la cancelación de una solicitud, se requiere sea titular del plan y haber solicitado un alta dentro de los últimos 10 (diez) días.<br />La cancelación de la solicitud de alta implica que se interrumpirá el ingreso como afiliados de todos los integrantes del grupo familiar que hayan sido declarados en el formulario y/o la finalización de la cobertura médico asistencial.</p> </div> <input name="__RequestVerificationToken" type="hidden" value="eTqpSwokpsFTTO66LVXxxp6kfOuop1U4CGgx8J4PbiIKctMeJA4znUsjZLtdGmgUYt3pU4hXNSxCWkti5E2FGvV-EcUtgqX_EKQvjnF3TSw1" /> <div class="col-md-6 form-group"> <h6 for="lastName" class="text-gray-darker">Apellido:</h6> <input class="form-control" type="text" name="lastName" id="lastName" data-fv-notempty="true" n-model="formData.LastName" data-fv-stringlength="true" data-fv-stringlength-max="100" data-fv-stringlength-message="Por favor ingresá como máximo 100 caracteres." data-fv-regexp="true" data-fv-regexp-regexp="^[a-zA-Z ÑñáéíóúÁÉÍÓÚ.]+$" data-fv-regexp-message="El apellido solamente puede contener caracteres alfanuméricos." /> </div> <div class="col-md-6 form-group"> <h6 for="name" class="text-gray-darker">Nombre:</h6> <input class="form-control" type="text" name="name" id="name" data-fv-notempty="true" n-model="formData.Name" data-fv-stringlength="true" data-fv-stringlength-max="100" data-fv-stringlength-message="Por favor ingresá como máximo 100 caracteres." data-fv-regexp="true" data-fv-regexp-regexp="^[a-zA-Z ÑñáéíóúÁÉÍÓÚ.]+$" data-fv-regexp-message="El Nombre solamente puede contener caracteres alfanuméricos." /> </div> </div> <div class="row margin-left margin-right"> <div class="col-md-6 form-group"> <h6 for="TypeDocument" class="text-gray-darker">Tipo de documento:</h6> <select class="form-control" name="TypeDocument" id="TypeDocument" nf-autocomplete="typeDocumentConfig" n-model="selectedTypeDocument" data-fv-notempty="true"></select> </div> <div class="col-md-6 form-group"> <h6 for="Document" class="text-gray-darker">Número de documento:</h6> <input class="form-control" type="text" name="Document" id="Document" data-fv-notempty="true" n-model="formData.Document" data-fv-stringlength="true" data-fv-stringlength-max="20" data-fv-stringlength-message="Por favor ingresá como máximo 20 caracteres." data-fv-regexp="true" data-fv-regexp-regexp="^[0-9.-]+$" data-fv-regexp-message="El Nro Documento solamente puede contener números." /> </div> </div> <div class="row margin-left margin-right"> <div class="col-md-6 form-group"> <h6 for="birthDate" class="text-gray-darker">Fecha Nacimiento:</h6> <input class="form-control" type="text" name="birthDate" id="birthDate" placeholder="DD/MM/AAAA" data-fv-notempty="true" n-model="formData.BirthDate" data-bv-date="true" data-bv-date-format="DD/MM/YYYY" data-bv-date-message="Por favor ingresá una fecha valida" data-fv-regexp="true" data-fv-regexp-regexp="^(?:(?:31(\/)(?:0?[13578]|1[02]))\1|(?:(?:29|30)(\/)(?:0?[13-9]|1[0-2])\2))(?:(?:1[6-9]|[2-9]\d)?\d{2})$|^(?:29(\/)0?2\3(?:(?:(?:1[6-9]|[2-9]\d)?(?:0[48]|[2468][048]|[13579][26])|(?:(?:16|[2468][048]|[3579][26])00))))$|^(?:0?[1-9]|1\d|2[0-8])(\/)(?:(?:0?[1-9])|(?:1[0-2]))\4(?:(?:1[6-9]|[2-9]\d)?\d{2})$" data-fv-regexp-message="Por favor ingresá una fecha valida" /> </div> <div class="col-md-6 form-group"> <h6 for="emailContact" class="text-gray-darker">Correo electrónico:</h6> <input class="form-control" type="email" name="emailContact" id="emailContact" data-fv-notempty="true" data-fv-emailaddress="true" n-model="formData.Email" data-fv-stringlength="true" data-fv-stringlength-max="150" data-fv-stringlength-message="Por favor ingresá como máximo 150 caracteres."> </div> </div> <div class="row margin-left margin-right"> <div class="col-md-6 form-group"> <h6 for="numberPhone" class="text-gray-darker">Número de teléfono:</h6> <input class="form-control" type="text" name="numberPhone" id="numberPhone" placeholder="Ej: 0342-154351377" data-fv-notempty="true" n-model="formData.NumberPhone" data-fv-stringlength="true" data-fv-stringlength-max="20" data-fv-stringlength-message="Por favor ingresá como máximo 20 caracteres." data-fv-regexp="true" data-fv-regexp-regexp="^[0-9-]+$" data-fv-regexp-message="El Número de teléfono solamente puede contener números." /> </div> </div> <div class="row margin-left margin-right margin-bottom"> <div class="col-md-6 form-group"> <h6 for="plan" class="text-gray-darker">¿Que plan contrató?</h6> <input class="form-control" type="text" name="plan" id="plan" data-fv-notempty="true" n-model="formData.Plan" data-fv-stringlength="true" data-fv-stringlength-max="150" data-fv-stringlength-message="Por favor ingresá como máximo 150 caracteres." data-fv-regexp="true" data-fv-regexp-regexp="^[a-zA-Z0-9 ÑñáéíóúÁÉÍÓÚ.]+$" data-fv-regexp-message="El plan solamente puede contener caracteres alfanuméricos." /> </div> <div class="col-md-6 form-group"> <h6 for="useCoverage" class="text-gray-darker">¿Utilizó la cobertura?</h6> <input id="useCoverageYes" type="radio" name="useCoverage" value="SI" n-model="formData.UseCoverage" data-fv-notempty="true" data-fv-choice="true" /> <label class="margin-right" for="useCoverageYes">SI</label> <input id="useCoverageNo" type="radio" name="useCoverage" value="NO" n-model="formData.UseCoverage" /> <label for="useCoverageNo">NO</label> </div> <div class="col-sm-9 form-group margin-none"> <h6 class="text-gray-darker">Tildá el siguiente campo antes de enviar</h6> <div id="formcaptcha" nf-recaptcha nf-recaptcha-lang="es-ar"></div> </div> <div class="col-md-3 form-group"> <button type="button" class="btn btn-default pull-right margin-none margin-left-half margin-top-half" n-on:click="submit">Enviar</button> </div> </div> </form> </div> <div id="responseOk" n-visible="showResponseOkForm"> <div class="row margin"> <div class="col-xs-12"> <img class="img-responsive center-block" nf-lazy-img nf-lazy-img-src="https://corporate-site-content.gruposancorseguros.com/PS/Content/form_check_success.svg" alt="Envio Correcto" > <h3 class="modal-title text-center margin-bottom"><strong>¡Solicitud enviada exitosamente!</strong></h3> <h4 class="modal-title text-center margin-bottom-double">A la brevedad nos pondremos en contacto con vos.</h4> </div> <div class="col-xs-12"> <div class="form-group margin-none"> <button type="button" class="btn btn-default pull-right margin-none margin-left-half margin-top-half" data-dismiss="modal" n-on:click="finish">Finalizar</button> </div> </div> </div> </div> <div id="responseError" n-visible="showResponseErrorForm"> <div class="row margin"> <div class="col-xs-12"> <img class="img-responsive center-block" nf-lazy-img nf-lazy-img-src="https://corporate-site-content.gruposancorseguros.com/PS/Content/form_check_error.svg" alt="Envio Incorrecto"> <h3 class="modal-title text-center"><strong>¡Error al enviar la Solicitud!</strong></h3> <h4 class="modal-title text-center margin-bottom-double"><strong>Por favor intente nuevamente más tarde.</strong></h4> </div> <div class="col-xs-12"> <div class="form-group margin-none"> <button type="button" class="btn btn-default pull-right margin-none margin-left-half margin-top-half" data-dismiss="modal" n-on:click="finish">Finalizar</button> </div> </div> </div> </div> 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